Syndrome de dumping (vidange gastrique rapide) : causes, symptômes

Publié par la rédaction de RegimesMaigrir.com le 15/02/2011

Ce syndrome, également appelé vidange gastrique rapide, est un trouble survenant dans l'estomac. Voici plus d'informations sur ce souci.

Le syndrome de dumping, aussi appelé vidange gastrique rapide, est un trouble relativement rare où les aliments consommés sortent de l'estomac pour entrer dans le petit intestin trop rapidement (sans être digérés).


> Causes

Le vidange gastrique rapide est une réaction physiologique à une consommation excessive de sucres simples ou de sucres raffinés. Dans le cas du dumping syndrome, les aliments et jus gastriques se déplacent de votre estomac à votre petit intestin d'une manière non régulée et anormalement rapide.

L'estomac a un rôle de réservoir qui libère de la nourriture en aval seulement à un rythme contrôlé, évitant de grandes et soudaines arrivées de sucre. En plus, la nourriture libérée est également mélangée à l'acide de l'estomac (la bile), et au jus pancréatique pour contrôler la composition chimique des choses qui vont en aval et pour éviter tous les effets secondaires.

Le syndrome de dumping se développe souvent après une chirurgie de la vésicule biliaire, bien qu'il puisse aussi se produire après d'autres opérations chirurgicales de l'abdomen (comme la chirurgie anti-ulcère ou la chirurgie contre le reflux sévère). Ce trouble survient également souvent chez les patients ayant subi un bypass gastrique (une chirurgie anti-obésité qui réduit l'estomac). Moins fréquemment, le vidange gastrique rapide peut être observé chez les personnes nées avec un estomac inhabituellement petit. Encore plus rarement, le dumping s'observe chez les personnes qui ne souffrent d'aucune anomalie de l'estomac.


> Facteurs de risques

Plus concrètement, le syndrome de dumping peut se développer quand l'ouverture (pylore) entre votre estomac et la première portion du petit-intestin (duodénum) est endommagé ou supprimé suite à une opération chirurgicale. Quant au cas du bypass gastrique, il contourne le duodénum, ce qui peut provoquer une arrivée massive de nourritures non digérées dans le jéjunum (placé après le duodénum) et un dumping dans les 15 à 30 minutes après le repas.

Plusieurs types de chirurgie réalisée sur l'estomac augmentent votre risque de vidange gastrique rapide :
  • Gastrectomie (sleeve gastrique) : lors de cette chirurgie anti-obésité, une portion ou tout votre estomac est enlevé. Cela inclut typiquement la suppression du pylore (région de l'estomac qui connecte ce dernier au duodénum),
  • Gastro-entérostomie (gastro-jéjunostomie) : il s'agit d'une opération chirurgicale pratiquée en cas de rétrécissement du pylore. Lors de cette chirurgie, votre estomac est connectée directement à votre petit intestin en contournant le pylore. Les chirurgiens réalisent parfois cette opération chez les personnes souffrant du cancer de l'estomac,
  • Vagotomie : section chirurgicale du nerf vague au niveau de l'abdomen (intervention efficace en cas d'ulcère gastroduodénal). Lors d'une vagotomie, les nerfs menant à votre estomac sont coupés pour diminuer le taux d'acide produit par votre estomac,
  • Fundoplicature de Nissen : il s'agit d'une intervention chirurgicale pour lutter contre le reflux gastro-oesophagien. Cette opération chirurgicale fait envelopper la portion supérieure de votre estomac autour de l'oesophage inférieur afin d'appliquer une pression qui réduit le reflux des contenus gastriques dans l'oesophage. Pourtant, en des occasions rares, certains nerfs menant à l'estomac sont involontairement endommagés pendant cette opération, provoquant un syndrome de dumping,
  • Bypass gastrique : cette chirurgie lutte contre l'obésité morbide. Elle crée par chirurgie un nouveau estomac sous forme de poche , qui est bien plus petit que l'ancien estomac. Cela veut dire que vous ne pouvez plus manger autant qu'avant, ce qui provoque la perte de poids.


Certaines maladies et médications sous-jacentes peuvent également vous rendre plus susceptibles de subir un vidange gastrique rapide : diabète, syndrome des vomissements cycliques (SVC), syndrome de Zollinger-Ellison (syndrome caractérisé par des ulcères digestifs graves), le médicament Métoclopramide (un neuroleptique anti-émétique) parfois prescrit pour soulager la nausée, le vomissement et les brûlures d'estomac.


> Symptômes

Les symptômes du vidange gastrique rapide surviennent souvent peu après avoir mangé (15 à 30 minutes après le repas, les experts parlent alors de dumping "précoce"). Chez certaines personnes, les symptômes s'observent entre 1 et 3 heures après la fin du repas (les experts parlent alors de dumping "tardif"). L'intensité des symptômes varie d'une personne à l'autre.

Le syndrome de dumping survient au moins légèrement chez 25% à 50% des personnes qui ont subi un bypass gastrique. Le vidange gastrique rapide se développe généralement dans les semaines qui suivent l'opération du bypass, ou dès que vous revenez à votre alimentation normale. Plus l'estomac a été enlevé ou contourné, plus ce trouble risque d'être sévère. Parfois, il peut même devenir une maladie chronique. Les experts pensent que les hormones gastro-intestinales pourraient également jouer un rôle dans ce processus de vidange gastrique rapide.

Les symptômes du dumping syndrome précoce, qui survient pendant un repas ou de 15 à 30 minutes après la fin d'un repas, peuvent être :
Quand les signes et symptômes se développent plus tard (généralement entre 1 et 3 heures après avoir fini de manger), les symptômes du vidange gastrique rapide peuvent être :
  • Transpiration,
  • Défaillance, épuisement,
  • Vertiges, étourdissement,
  • Tremblement,
  • Anxiété, nervosité,
  • Palpitations du coeur, accélération du rythme cardiaque,
  • Evanouissement,
  • Confusion mentale,
  • Diarrhée,
  • Hypoglycémie.


Certaines personnes connaissent des signes et symptômes du dumping syndrome à la fois tôt (pendant ou entre 15 et 30 minutes après la fin du repas) et tard (entre une et trois heures après la fin du repas). Les soucis comme les vertiges et les palpitations cardiaques peuvent survenir soit tôt soit tard voire les deux. Peu importe le moment où le problème se produit, les symptômes peuvent empirer après un repas riche en sucres, surtout après un repas qui est riche en cure de table (sucrose) ou en sucre des fruits (fructose).

Certaines personnes connaissent aussi une hypoglycémie (faible taux de sucre dans le sang), liée à un taux excessif d'insuline délivré au sang. L'hypoglycémie est plus souvent associée à des signes et symptômes qui surviennent tard. L'insuline influence vos tissus pour utiliser le sucre présent dans votre sang.

Les sucres simples, sortant de l'estomac trop rapidement, attirent les liquides dans l'intestin supérieur. Votre volume de liquide sanguin diminuera puisqu'il tente d'absorber le sucre lors d'un vidange gastrique rapide.


> Complications

Chez les personnes souffrant de symptômes sévères de syndrome de dumping, une perte de poids notable et une malnutrition peuvent survenir. Parfois les gens qui perdent beaucoup de poids peuvent aussi développer une peur de manger, liée au gêne associé au déversement rapide des nourritures non digérées. Ils peuvent aussi avoir tendance à éviter l'activité physique en plein air afin de rester près des toilettes. Certaines personnes rencontrent des difficultés à garder leur travail à cause de leurs symptômes chroniques.


> Traitement

Le vidange gastrique rapide s'améliore tout seul sans traitement médicamenteux. Il peut aussi s'améliorer après avoir ajusté votre régime alimentaire (en apprenant à manger de manière plus appropriée compte tenu du syndrome) et une fois que le système digestif s'habitue à ces ajustements.

Il y a donc de grandes chances pour que le changement de votre régime alimentaire puisse résoudre vos symptômes de dumping syndrome. Mais si cela ne suffit pas ou dans les cas les plus graves, vous pourriez avoir besoin de prendre des médicaments ou d'une opération chirurgicale afin de ralentir le vidage de votre estomac.

Les médicaments qui ralentissent le passage des aliments hors de l'estomac ne fonctionnent pas sur tout le monde. Les médicaments les plus prescrits pour ralentir le passage alimentaire sont :
  • Precose (acarbose) : un médicament habituellement prescrit aux patients atteints de diabète de type 2, mais qui peut être efficace sur les personnes qui ont constaté une apparition tardive du vidange gastrique rapide,
  • Sandostatine (octréotide) : un médicament anti-diarrhée qui peut ralentir le vidage des nourritures vers l'intestin. Il s'agit d'un médicament à injection sous-cutanée, qui présent divers effets secondaires et qui n'est prescrit qu'aux personnes ne réagissant pas à d'autres types de traitements.

Les chirurgies utilisées par les médecins pour traiter les cas de syndrome de dumping sont celles appliquées en dernier recours, sur les patients qui résistent à toutes les autres approches plus conservatrices. La plupart de ces opérations chirurgicales sont des techniques de chirurgie reconstructive : reconstruire le pylore ou essayant d'inverser l'opération de bypass gastrique.


> Que faire pour prévenir ce syndrome ?

Effectuer des changements dans votre alimentation peut être utile pour prévenir le vidange gastrique rapide. RegimesMaigrir.com vous offre quelques conseils pour éviter que l'estomac se vide dans les intestins trop vite :

1) Consommez des glucides complexes, en plus des protéines et des matières grasses afin de vous assurer un vidage lent de l'estomac, à la fois avant et après l'exercice physique. Mangez des aliments riches en protéines au début de chaque repas afin de vous aider à maintenir votre masse corporelle maigre au fur et à mesure que vous perdez du poids. Visez à manger 60 g de protéines par jour.

Essayez de consommer des liquides riches en protéines, faites-en la moitié de votre consommation en liquides entre les repas. Pensez par exemple au lait à 1% de matières grasses ou du lait écrémé, des suppléments nutritionnels.

2) Tout en faisant de l'exercice, prenez une solution sucrée à 5% pour éviter le syndrome de dumping. Evitez ces super boissons ou poissons énergétiques qui inondent le marché car leur solution sucrée est trop concentrée.

3) Buvez suffisamment d'eau pour éviter la déshydratation. Consommez au moins 6 verres d'eau par jour (1,5 litres d'eau). N'oubliez pas de siroter lentement. En revanche, ne buvez pas pendant le repas (seulement entre les repas). Evitez de boire 30 minutes avant et après un repas.

4) Limitez la consommation de sucres concentrés comme les biscuits, gâteaux, tartes, sucre, sirop. Faites attention aux liquides riches en calories comme les sodas, le thé glacé présucré, les jus de fruits avec sucre ajouté, les boissons alcoolisées. Si ces aliments sont consommés, essayez de les limiter à pas plus de 400 g par jour. D'autres nourritures comme la glace et les chips devraient aussi être évitées pour cette même raison. Tous ces aliments peuvent aussi provoquer le syndrome de dumping.

5) Prenez 6 petits repas par jour (collations comprises) au lieu de 3 grands repas (petit-déjeuner, déjeuner, dîner).

6) Mangez moins rapidement. Essayez aussi de toujours manger avec conscience. Mâchez bien et complètement vos aliments avant d'avaler afin de faciliter la digestion.

7) Augmentez la consommation d'aliments riches en fibres alimentaires. La gomme de guar, le psyllium et la pectine (qui se trouve dans les pêches, pommes, prunes, etc.) dans les aliments ou suppléments peuvent retarder l'absorption des glucides dans le petit intestin.

8) Buvez les boissons pauvres en sucres lentement entre les repas. Attendez au moins 30 minutes après avoir fini un repas pour boire un liquide. Evitez de boire des liquides trop chauds ou trop froids. Les boissons qui se trouvent à des températures extrêmes pourraient faire empirer les symptômes du syndrome de dumping.

9) Ne consommez pas les aliments acides. Les tomates et agrumes sont plus difficiles à digérer pour certaines personnes.

10) Utilisez les modes de cuisson pauvres en matières grasses. Préparez les viandes et autres aliments en faisant cuir au four ou en grillant.

11) Mangez des quantités adéquates de protéines et de graisses. Consommez aussi suffisamment de vitamines, de fer et de calcium (ces nutriments peuvent s'épuiser après une chirurgie de l'estomac, parlez-en avec un diététicien).

12) Allongez-vous (étendez-vous à plat) pendant 15 à 20 minutes après un repas afin de ralentir le mouvement des nourritures ingérées (qui vont de l'estomac aux intestins).


Si vous souffrez actuellement du syndrome de dumping, racontez-nous votre expérience. Si vous avez déjà combattu avec succès le vidange gastrique rapide, expliquez-nous les ajustements que vous aviez apportés à votre alimentation. Lisez les commentaires ou donnez votre avis plus bas sur cette page. Si vous avez aimé cet article, merci de le recommander sur Facebook, de le tweeter, de lui donner un vote +1 sur Google Plus.


> COMMENTAIRES / TÉMOIGNAGES (cliquez ici pour rédiger votre commentaire)
1957ddd  |  23 juillet 2014, 14:41
Cela fait maintenant plus ou moins 15 ans que je souffre d'un dumping syndrome CHRONIQUE. Actuellement mon traitement est de deux injection intramusculaire de Sandistatine LAR 30mg par mois, 8 immodium par jour,une injection tous les matin cutanée de Victoza .Je mesure 1m72 et ne pèse que 56 kg. Malgré tous ces efforts je ne parviens toujours pas à ^être soulager. Une amélioration es tout de même existante mais très invalidante tant de point de vue privée et publique. Je suis suivi depuis plus de 20 ans aux Cliniques Saint Luc à BXL, par un Professeur en Gastro. IL fait de son mieux mais je pense que pour l'instant il a épuisé tous les traitements. Malgré un régime exemplaire de ma part. Cela me pèse .Si quelqu'un à une idée afin d’amélioré ma situation cela me ferais grand plaisir .Bien à vous tous.
FRANCOISE  |  27 avril 2014, 05:21
Bonjour,
Opérée il y a bientôt 3 ans d'un bypass gastrique en Suisse, tout s'est bien passé jusqu'à il y a environ 6 mois, où je me suis retrouvée parterre, ceci par 2 fois dans le même magasin, avec crise convulsive, hémorragie, car je me suis ouverte la tête, arrivée au CHUV , le scanner n'a rien révélé , ni l'EEG, test de privation de sommeil idem.On m'a cataloguée à la deuxième chute d'épyleptique, et je dois prendre un TTT (lamictal) 1x par jour et bien entendu impossible de conduire pendant 3 mois, ceci étant normal, mais ayant une forte incidence sur ma vie professionnelle et sociale.Ce qui m'interpelle: c'est que personne ne s'est penché sur la problématique du bypass et ne se sont pas posé plus de question que ça.Ayant fait le lien entre ce que j'avais mangé et les heures où j'étais tombée, j'en ai parlé à mon médecin qui s'occupe du suivi du BP et m'a dit que j'avais fait en effet un dumping très sévère, mais avec convulsions.Maintenant, je fais très attention à ce que je mange, je contrôle ma glycémie régulièrement et je ne la laisse pas descendre au dessous de 4.5, car les premiers signes apparaissent déjà! j'ai eu quelques glycémies à 2.1 environ 1h15 après avoir mangé! j'ai sur moi des sucres de raisin coupés en deux, je rectifie ma glycémie ainsi.Pour l'instant je gére tant bien que mal cette situation très invalidante.Ma question: que vais-je devenir? merci de me répondre.Meilleures salutations.
Sans an  |  23 mars 2014, 18:50
Bonjour j ai été opéré il y a 3 mois d un by-pass et depuis je souffre du syndrome dumping severe ça devient angoissant lorsque je mange car 10 minute après et sans manger gras ni sucre je prend des palpitations cardiaque,suées et parfois vomissement et malaise!
Catherine  |  10 septembre 2013, 16:31
Bonjour, depuis presque dix ans je souffre de douleurs abdominales atroces qui commencent 15-20 minutes après le début du repas. Mon médecin de famille est persuadé qu'il s'agit d'un ulcère car ma mère a constamment des ulcères. Alors j'ai fait plusieurs traitements totalement inefficaces, plein d'examens dont plusieurs fibroscopies (bilan de chaque fibroscopie: tout est normal, mis à part le pylore qui est dilaté). En plus des douleurs, de la sudation et des crises d'hypoglycémie inexpliquées, le symptôme le plus frappant c'est que deux ou trois heures après le repas, mes selles ont la couleur de ce que j'ai mangé, ce qui est parfois très surprenant : des selles roses si j'ai mangé de la pastèque au goûter, vert fluo avec des points noirs si c'était des kiwis, des selles blanches si j'ai mangé des pêches blanches, oranges pour des carottes, jaunes pour des épis de maïs, etc. En fait, la nourriture semble presque intacte.
J'ai découvert le dumping aujourd'hui, via ce site.
Je pense changer de médecin généraliste et évoquer la possibilité que je souffre de cette maladie, car les symptômes concordent, non ?
Merci beaucoup aux auteurs de ce site et aux gens qui ont posté des témoignages :)
estelle/biloute  |  12 août 2013, 11:52
bjr,je viens de lire vos commentaires,et la on se dit qu on es plus seule.je me suis faite operee d un by pass en 2007.j ai decouvert il y a quelques temps que je faisait des dumping syndrome,la derniere crise comme je l appelle a dure toute une nuit .je pense aussi que cela est liee aussi au stress.je cherche un specialiste sur ma reqion qui pourrrait me suivre pour mon by pass .je suis dans le 28 .merci d avance
Sandrillon  |  14 avril 2013, 14:45
Je pensai avoir le syndrome de l intestin irritable ke m avai di ma gastro suite a une coloscopie! Mai depui mes symptômes de sont empirer et de plus avec des malaises types tremblements, vertiges, palpitations cardiaques et sensations de digestion pertinentes au point de ne pas pouvoir exercer quelconque activités san ressentir mon corp anormalement,...cela m handicap énormément au point d' être épuiser a longueur de TPS et m angoisse énormément! Je sui de nature très speed et j aime la vie! Jme sui renseigner sur mes symptômes et sui tomber sur ce site ou g pu comparer mes symptômes au syndrome du dumping! Cela me fait peur et m angoisse peur d' etr 1 handicap pr mon couple! Je doi rapeler ma gastro demain pr lui expliquer mes nouvel sensation afin de voir avec elle si voi comme moi ke je ne me pas de fausses peur! J espère qu elle me rassurera et me conseillera comme je le souhaite afin de trouver une solution a mon handicap ki est vraiment ingérable pour moi et invivable! Ci je trouve loi ke ce soi a ce syndrome du dumping je ne manquerai pas de vous en faire part! De même pr vous rassurer moi slvp ci vou aver des piste ki mènent a ne plus avoir tous ses symptômes invalidan et inkietai surtou lors de crise d' hypoglycémie, d' angoisses et de panique lorsque mon coueur s emballe!
soliver38  |  07 avril 2013, 22:23
que faire si apres gastrectomie je n arrive plus a boire deux gorgees d,eau sans eructations et douleurs epigastriques
soliver38  |  07 avril 2013, 22:18
apres gstrectomie je n arrive plus a boire deux gorgees de liquide meme de l,eau sans eructer comme si l,eau est un grand repas.des eructations supragastriques et puis gastriques.comme si mon estomac ne peux plus travailler correctement.quelq,un a eu ces symptomes apres gastrectomie?Merci
soliver38  |  07 avril 2013, 17:28
impossible de boire deux gorgees de liquide meme apres deux heures a la prise d,un repas modeste.des eructations et des spasmes me crispent si je tente de boire quoique ce soit.apres une diversion duodenale.le lendemain apres une nuit san sommeil je sens que je n arrive pas a bien digererpuique les eructations sont frequentes.aussi les sueurs froides apres avoir mange deux heuirs apres.je cherche des cas siimilaires SVP repondez moi
soliver38  |  07 avril 2013, 17:11
depuis trois mois ,et suite a une diversion duodenale,je n arrive plus a boire meme une petite quantite de l eau meme apres des heures suites a un repas.ausssi le matin au reveil je snes que mon estomac ne s est pas vide completement puiasque j ai des eructations si je bois deux gorgees de l eau...aprees avopir mange quoique ce soit je reste impuissant a boire une seule gorgee de liquide..je voudrais savoir si c un dumping syndrome ou une gastroparesie ou paresse de l,estomac..merci de vos reponses
marcosaps  |  04 avril 2013, 15:59
je souffre egalement de dumping alimentaire depuis 2008 suite gastrectomie totale et je ne trouve aucune solution pour retrouver ma vie d avant aujourd hui incapable de travailler et il ni y a rien a faire
nina  |  07 mars 2013, 14:14
je n'ai plus d'estomac depuis 2012, et mon quotidien 2à3 fois par jour desfois, je fais des hypoglycémies après avoir mangé, quelque soit l'aliment. je descends jusqu' à 0.30 de glycémie et j'ai deja perdu connaissance.je suis suivie par de nombreux medecin mais personne n'a trouvé comment gérer mes hypos qui m'handicap car je ne peux pas travailler. c'est trés difficile même pour mon quotidien pour tout.J'aimerai savoir si il y a une solution et si quelqu'un vit la même chose que moi.Merci
Eglantine  |  20 février 2013, 01:25
Je viens de me faire faire une sleeve, réduction de l'estomac, il y a 8 jour. Aujourd'hui se fut mon premier "repas", mouliné, car pendant 7 jours je n'ai mangé que des bouillons et bu des tisanes.

Ce soir j'ai pris une compote de pomme, et visiblement j'ai fait mon premier dumping 2 h après l'avoir consommé. C'est vraiment pas agréable.

En vous lisant je comprends mieux le pourquoi du comment.

Je cherchais aussi une solution pour aller mieux à l’instant où je vous parle, mais à parement il n'y en a pas, juste la patience que cela passe.Il est 1h23 du matin, cela va faire 2 heure que cela s'est produit.
pierre83000  |  08 janvier 2013, 16:14
apres une oesophagectomie -opération de lewis-santi- pratiquée en mai 2012 par le professeur Thomas à Marseille (ablation des 4/5 de l'oesophage et d'un quart de la partie supérieure de l'estomac)je suis atteint de dumping syndrome particulièrement invalidant. je perds du poids depuis ma sortie d'hopital et je n'arrive pas à stopper cette perte (plus de 12 kgs à ce jour) de plus je suis perpétuellement en état de fatigue et de sensation vertigineuse. C'est très désagréable. J'essaye de prendre plus de calories dans mes repas, 4 par jour, d'éviter le sucre et surtout de boire bien avant ou apres les repas (1/2 avant, et 2 heure après.) Je suis un peu perdu, je l'avoue et ne sait trop que faire. le chirurgien ne m'avait pas parlé de suite aussi dramatique, me laissant entendre que je ne ferais que 2 ou 3 crises alors que j'en fais souvent. Si quelqu'un est dans mon cas et qu'il a une solution, surtout pour les sensations vertigineuses, je suis preneur
Encore merci
Pierre - 59 ans
alsibu  |  25 novembre 2012, 21:43
je suis atteinte d'un dumping syndrome depuis 2007 suite à une perforation de l’œsophage soignée par chirurgie digestive. Très invalidante, cette maladie est aussi difficile à diagnostiquer par les gastro et à être prise au sérieux...j'ai eu la chance de rencontrer un spécialiste qui me suit depuis maintenant 6 ans. les douleurs sont insupportables, les malaises très invalidants et épuisants. et surtout c'est difficile à vivre moralement, on se coupe du monde pour ne pas risquer la crise devant les gens, fatigue chronique, anorexie mentale par peur de crises...le mien est très violent de plus, et récalcitrant à tous les traitements médicamenteux...je suis depuis 3 mois sous somatuline lp60...c,est mieux , reste la fatigue chronique, les carences alimentaires et la vie professionnelle à gérer...je serai heureuse d’échanger nos expériences sur ce sujet. bon courage à nous tous
EVI  |  31 mars 2012, 10:18
Bonjour, je souffre de dumping depuis seulement 3 ou 4 mois. J'ai remarqué que cela arrive surtout lorsque je mange des pâtes en sauce, plus précisément sauce fromage, en plus grande quantité,(une assiette normale) je me sens vite très mal : palpitations, sueurs, étourdissement. Si je réduis la quantité de moitié, tout se passe bien. Je n'avais jamais eu ce syndrome auparavant, hormis des hypoglycémies il y a quelques années déjà.
C'est ennuyeux, ma solution est de réduire la quantité de pâtes, ou de manger autre chose bien entendu, mais j'espère ne pas souffrir d'un problème d'estomac ou autre....Je n'ai subi aucune opération chirurgicale de l'estomac. J'ai plutôt quelques problèmes intestinaux, constipation, ballonnements. Dois-je consulter un spécialiste ? merci d'avance. J'ai 54 ans.
manon  |  28 novembre 2011, 01:36
je suis atteinte du syndrome de dumping depuis quelque annee je vous remercie de m avoir eclairer sur cette maladie tres disgracieuseuse mais combien souffrante merci encore manon l.
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